{"id":174999,"date":"2025-10-30T00:00:00","date_gmt":"2025-10-29T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.bcfi.be\/desescalade-du-double-traitement-antiplaquettaire-apres-un-syndrome-coronarien-aigu-un-meilleur-compromis-entre-securite-et-efficacite\/"},"modified":"2026-03-26T17:30:04","modified_gmt":"2026-03-26T16:30:04","slug":"desescalade-du-double-traitement-antiplaquettaire-apres-un-syndrome-coronarien-aigu-un-meilleur-compromis-entre-securite-et-efficacite","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/desescalade-du-double-traitement-antiplaquettaire-apres-un-syndrome-coronarien-aigu-un-meilleur-compromis-entre-securite-et-efficacite\/","title":{"rendered":"D\u00e9sescalade du double traitement antiplaquettaire apr\u00e8s un syndrome coronarien aigu : un meilleur compromis entre s\u00e9curit\u00e9 et efficacit\u00e9 ?"},"content":{"rendered":"<div class='summary'>\n<p><strong>Message cl&eacute;\u200b<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>La dur&eacute;e du double traitement antiplaquettaire (DTAP) cherche toujours un &eacute;quilibre entre la r&eacute;duction des &eacute;v&eacute;nements isch&eacute;miques et la minimisation des complications h&eacute;morragiques. Le DTAP&nbsp;dure g&eacute;n&eacute;ralement 12 mois apr&egrave;s un syndrome coronarien aigu (SCA) trait&eacute; avec angioplastie coronaire transluminale percutan&eacute;e (ACTP). Un DTAP prolong&eacute; pendant 12 mois permet de r&eacute;duire le risque thrombotique mais augmente le risque de complications h&eacute;morragiques. D&rsquo;autre part&#x002C; la diminution de la dur&eacute;e du DTAP permettrait de diminuer le risque h&eacute;morragique&#x002C; &agrave; condition que le risque thrombotique n&rsquo;augmente pas.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Il existe deux approches possibles de la d&eacute;sescalade du DTAP&nbsp;:<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p><b>R&eacute;duction de l&rsquo;intensit&eacute; du traitement<\/b>&nbsp;: en passant apr&egrave;s 1 &agrave; 3 mois d&rsquo;un DTAP avec un inhibiteur puissant du r&eacute;cepteur P2Y12 (ticagr&eacute;lor et prasugrel) &agrave; un DTAP avec du clopidogrel.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><b>R&eacute;duction de la dur&eacute;e du traitement<\/b>&nbsp;: en passant apr&egrave;s 1 &agrave; 3 mois d&rsquo;un DTAP avec acide ac&eacute;tylsalicylique (AAS) + inhibiteur puissant du P2Y12 &nbsp;(ticagr&eacute;lor et prasugrel) &agrave; une monoth&eacute;rapie par inhibiteur du P2Y12.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>\n<p>La m&eacute;ta-analyse en r&eacute;seau des &eacute;tudes randomis&eacute;es dont il est question ici montre que&nbsp;les deux approches de d&eacute;sescalade du DTAP ont en effet &eacute;t&eacute; associ&eacute;es &agrave; une diminution significative du risque de saignements chez les patients atteints d&rsquo;un SCA avec ACTP par rapport &agrave; cinq alternatives de DTAP&#x002C; sans augmenter le risque d&rsquo;&eacute;v&eacute;nements isch&eacute;miques&#x002C; comme la thrombose du stent. Cependant&#x002C; aucune diff&eacute;rence n&#39;a &eacute;t&eacute; constat&eacute;e en termes de mortalit&eacute; cardiovasculaire&#x002C; le crit&egrave;re d&rsquo;&eacute;valuation primaire de cette &eacute;tude.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul><\/div>\n<h2>En quoi cette &eacute;tude est-elle importante&nbsp;?<\/h2>\n<ul>\n<li>\n<p>Dans la prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA)&#x002C; les inhibiteurs du r&eacute;cepteur P2Y12 (clopidogrel&#x002C; prasugrel&#x002C; ticagr&eacute;lor) sont utilis&eacute;s d&egrave;s la phase aig&uuml;e. Apr&egrave;s ACTP&#x002C; les inhibiteurs du r&eacute;cepteur P2Y12 sont poursuivis en association &agrave; l&rsquo;acide ac&eacute;tylsalicylique. On parle donc du <b>double traitement antiplaquettaire (DTAP)<\/b> qui dure g&eacute;n&eacute;ralement 12 mois (voir <a href='https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/3?frag=1867'>2.1.1.2.1. Thi&eacute;nopyridines<\/a>). Cependant&#x002C; des questions persistent quant &agrave; la dur&eacute;e optimale et &agrave; la combinaison des m&eacute;dicaments antiplaquettaires.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Des &eacute;tudes contr&ocirc;l&eacute;es randomis&eacute;es (RCT) r&eacute;centes chez des patients atteints de syndrome coronarien et trait&eacute;s par ACTP ont &eacute;valu&eacute; la s&eacute;curit&eacute; et l&#39;efficacit&eacute; de la <b>d&eacute;sescalade anticip&eacute;e du DTAP <\/b><i>(l&rsquo;arr&ecirc;t du DTAP avant la dur&eacute;e classique de 12 mois).<\/i><b> <\/b>Bien que ces &eacute;tudes montrent une diminution du risque h&eacute;morragique&#x002C; leur puissance statistique &eacute;tait insuffisante pour &eacute;valuer l&rsquo;efficacit&eacute; de la d&eacute;sescalade du DTAP sur des complications rares mais pr&eacute;occupantes&#x002C; telles que la thrombose de stent et la mortalit&eacute; cardiovasculaire. Ces essais incluent souvent des patients ayant un syndrome coronarien qu&rsquo;il soit aigu ou chronique. Or les patients atteints d&rsquo;un SCA sont plus susceptibles aux &eacute;v&eacute;nements ath&eacute;rothrombotiques r&eacute;currents.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><b>Cette m&eacute;ta-analyse a pour objectif<\/b> de <b>comparer<\/b> la d&eacute;sescalade du DTAP avec 5 alternatives de DTAP afin de d&eacute;terminer si la d&eacute;sescalade du DTAP offre le meilleur &eacute;quilibre entre s&eacute;curit&eacute; et efficacit&eacute; <b>apr&egrave;s une angioplastie coronarienne transluminale percutan&eacute;e (ACTP) chez les patients atteints de SCA<\/b>.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Protocole de l&rsquo;&eacute;tude<\/h2>\n<ul>\n<li>\n<p>Il s&rsquo;agit d&rsquo;une revue syst&eacute;matique et d&rsquo;une m&eacute;ta-analyse en r&eacute;seau de 23 &eacute;tudes randomis&eacute;es contr&ocirc;l&eacute;es (entre 2009 et 2022) incluant un total de 75 064 patients. Dans les &eacute;tudes randomis&eacute;es et contr&ocirc;l&eacute;es&#x002C; diff&eacute;rentes strat&eacute;gies de DTAP ont &eacute;t&eacute; compar&eacute;es entre elles. Les bras d&rsquo;int&eacute;r&ecirc;t de ces &eacute;tudes ont &eacute;t&eacute; compar&eacute;s via la m&eacute;ta-analyse en r&eacute;seau.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Les patients inclus sont des <b>adultes (<\/b><b>&ge;18 ans)<\/b> qui ont subi une <b>angioplastie coronarienne percutan&eacute;e<\/b> (ACTP) apr&egrave;s un <b>syndrome coronarien aigu<\/b> et qui ont donc une indication pour un&nbsp;DTAP.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Les essais inclus comportent des bras comparant diff&eacute;rentes strat&eacute;gies de DTAP qui <b>associent l&rsquo;acide ac&eacute;tylsalicylique &agrave; un inhibiteur P2Y12<\/b> (clopidogrel&#x002C; prasugrel ou ticagr&eacute;lor). Ces diff&eacute;rents bras&#x002C; sont regroup&eacute;s en six cat&eacute;gories pour la m&eacute;ta-analyse en r&eacute;seau&nbsp;:<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>AAS + prasugrel (full dose : 10 mg) pendant 12 mois<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>AAS + prasugrel (low-dose&nbsp;: 5 mg) pendant 12 mois<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>AAS + ticagr&eacute;lor pendant 12 mois<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>DTAP d&eacute;sescalade&nbsp;:<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>de <b>l&rsquo;AAS + inhibiteur puissant de P2Y12<\/b> &agrave; <b>l&rsquo;AAS + clopidogrel<\/b> apr&egrave;s 1-3 mois ou<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>de <b>l&rsquo;AAS + inhibiteur de P2Y12<\/b> &agrave; un <b>traitement antiplaquettaire unique avec un inhibiteur de P2Y12<\/b> apr&egrave;s 1 &agrave; 3 mois&#x002C; pour une dur&eacute;e totale d&rsquo;un an<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>\n<p>AAS + clopidogrel pendant 12 mois<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>AAS + clopidogrel pendant 3 &agrave; 6 mois&#x002C; suivi de l&rsquo;AAS en monoth&eacute;rapie &agrave; vie.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>\n<p>Le crit&egrave;re d&rsquo;&eacute;valuation primaire est la <b>mortalit&eacute; cardiovasculaire<\/b>. Les crit&egrave;res d&rsquo;&eacute;valuation secondaires comprennent&nbsp;: les &eacute;v&eacute;nements h&eacute;morragiques (tous&#x002C; majeurs ou mineurs)&#x002C; thrombose du stent&#x002C; accident vasculaire c&eacute;r&eacute;bral (AVC)&#x002C; infarctus du myocarde&#x002C; mortalit&eacute; de toutes causes confondues et &eacute;v&eacute;nements cardiovasculaires majeurs.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h2>R&eacute;sultats en bref<\/h2>\n<ul>\n<li>\n<p>L&rsquo;&acirc;ge moyen des patients inclus est de 62&#x002C;2 ans&#x002C; 23&#x002C;9% des patients sont des femmes et 27&#x002C;2% souffrent de diab&egrave;te.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><b>Crit&egrave;re d&rsquo;&eacute;valuation primaire<\/b>&nbsp;: aucune diff&eacute;rence concernant la mortalit&eacute; cardiovasculaire n&rsquo;a &eacute;t&eacute; mise en &eacute;vidence entre les six strat&eacute;gies de DTAP.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><b>Crit&egrave;res d&rsquo;&eacute;valuation secondaires<\/b>&nbsp;:<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p><b>\u200b<\/b><u>Infarctus du myocarde&#x002C; &eacute;v&eacute;nements cardiovasculaires majeurs&#x002C; AVC&#x002C; mortalit&eacute; de toutes causes confondues<\/u>&nbsp;: aucune diff&eacute;rence concernant ces crit&egrave;res d&rsquo;&eacute;valuation n&#39;a &eacute;t&eacute; observ&eacute;e entre les six strat&eacute;gies compar&eacute;es&#x002C; bien que les niveaux de certitude des preuves varient.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><u>Ev&eacute;nements h&eacute;morragiques<\/u>&nbsp;: par rapport &agrave; l&#39;association acide ac&eacute;tylsalicylique + prasugrel (full dose : 10 mg) pendant 12 mois&#x002C; l&#39;incidence des saignements (tous &eacute;v&eacute;nements confondus) a &eacute;t&eacute; plus <b>faible<\/b> :<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>Avec la d&eacute;sescalade du DTAP&nbsp;: OR 0&#x002C;49 (IC &agrave; 95%&nbsp;: 0&#x002C;26 &agrave; 0&#x002C;81)&nbsp;;<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Avec&nbsp;l&rsquo;association AAS + clopidogrel pendant 3-6 mois suivi de l&rsquo;AAS en monoth&eacute;rapie&nbsp;: OR 0&#x002C;54 (IC &agrave; 95% 0&#x002C;28 &agrave; 0&#x002C;89)&nbsp;;<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>L&rsquo;association AAS + clopidogrel pendant 12 mois&nbsp;: OR 0&#x002C;66 (IC &agrave; 95% 0&#x002C;42 &agrave; 0&#x002C;94)&nbsp;;<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>L&rsquo;association AAS + prasugrel (low dose&nbsp;: 5 mg) pendant 12 mois&nbsp;: OR 0&#x002C;61 (IC &agrave; 95% 0&#x002C;39 &agrave; 0&#x002C;93).<br \/> NB. Par rapport &agrave; la combinaison acide ac&eacute;tylsalicylique + ticagr&eacute;lor pendant 12 mois&#x002C; le risque h&eacute;morragique &eacute;tait &eacute;galement plus faible avec la d&eacute;sescalade du DTAP ainsi qu&rsquo;avec la combinaison acide ac&eacute;tylsalicylique + clopidogrel (pendant 12 mois ou pendant 3 &agrave; 6 mois).<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>\n<p><u>Thrombose du stent<\/u> : par rapport &agrave; la combinaison acide ac&eacute;tylsalicylique + prasugrel (full dose : 10 mg) pendant 12 mois&#x002C; l&rsquo;incidence de la thrombose de stent :<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>n&rsquo;&eacute;tait <b>pas augment&eacute;e<\/b> avec l&rsquo;association AAS + prasugrel (low dose&nbsp;: 5 mg)&nbsp;: OR 0&#x002C;60&nbsp;(IC &agrave; 95% 0&#x002C;15 &agrave; 1&#x002C;46)&nbsp;;<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>n&rsquo;&eacute;tait <b>pas augment&eacute;e<\/b> avec la d&eacute;sescalade du DTAP&nbsp;: OR 1&#x002C;70&nbsp;(IC &agrave; 95% 0&#x002C;79 &agrave; 3&#x002C;13)&nbsp;;<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>&eacute;tait <b>deux fois plus &eacute;lev&eacute;e<\/b> avec l&rsquo;association AAS + clopidogrel pendant 12 mois&nbsp;: OR 2&#x002C;00 (IC &agrave; 95% 1&#x002C;14 &agrave; 3&#x002C;12)&nbsp;;<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>&eacute;tait <b>plus de trois fois plus &eacute;lev&eacute;e<\/b> avec l&rsquo;association AAS + clopidogrel pendant 3 &agrave; 6 mois suivi de l&rsquo;AAS en monoth&eacute;rapie&nbsp;: OR 3&#x002C;42 (IC &agrave; 95% 1&#x002C;33 &agrave; 7&#x002C;26).<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Limites de l&rsquo;&eacute;tude<\/h2>\n<ul>\n<li>\n<p>Cette m&eacute;ta-analyse n&rsquo;a pas pris en compte les diff&eacute;rences ethniques. Or&#x002C; la population de l&rsquo;Est de l&rsquo;Asie pr&eacute;sente un risque de saignements plus &eacute;lev&eacute;. De nombreuses &eacute;tudes ont d&rsquo;ailleurs &eacute;t&eacute; r&eacute;alis&eacute;es dans cette population.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>De plus&#x002C; les r&eacute;sultats de cette analyse peuvent avoir une applicabilit&eacute; limit&eacute;e dans certains pays du monde&#x002C; principalement en raison de la disponibilit&eacute; restreinte de certains m&eacute;dicaments &eacute;tudi&eacute;s ou de l&#39;utilisation de doses diff&eacute;rentes de celles &eacute;valu&eacute;es dans les &eacute;tudes incluses. Par exemple&#x002C; en Belgique&#x002C; une &laquo;&nbsp;low dose&nbsp;&raquo; de prasugrel ne s&rsquo;utilise que pour les personnes &acirc;g&eacute;es ou maigres.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Les RCT incluses dans cette m&eacute;ta-analyse concernaient la p&eacute;riode allant de 2004 &agrave; 2021. Cela a pu influencer les r&eacute;sultats de la m&eacute;ta-analyse en raison de l&#39;&eacute;volution de la technologie des stents&#x002C; avec des dispositifs moins sujets &agrave; des thromboses du stent&#x002C; ainsi que de l&#39;am&eacute;lioration des traitements m&eacute;dicaux de pr&eacute;vention secondaire.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Le niveau de certitude des preuves a &eacute;t&eacute; class&eacute; comme &laquo;&nbsp;mod&eacute;r&eacute;&nbsp;&raquo; selon GRADE.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Commentaires du CBIP<\/h2>\n<ul>\n<li>\n<p>Cette m&eacute;ta-analyse ne montre <b>pas de diff&eacute;rence en termes de mortalit&eacute; cardiovasculaire<\/b> (crit&egrave;re primaire) entre les diff&eacute;rentes strat&eacute;gies de DTAP.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Concernant les crit&egrave;res secondaires&#x002C; la m&eacute;ta-analyse montre que la d&eacute;sescalade du DTAP et les sch&eacute;mas &agrave; base d&rsquo;AAS + clopidogrel sont associ&eacute;s &agrave; <b>une r&eacute;duction des &eacute;v&eacute;nements h&eacute;morragiques <\/b>par rapport &agrave; un DTAP de 12 mois avec inhibiteurs puissants du P2Y12 (prasugrel (full dose) et ticagr&eacute;lor). Elle souligne &eacute;galement un <b>risque accru de thrombose du stent <\/b>avec les sch&eacute;mas d&rsquo;AAS + clopidogrel (3-6 mois ou 12 mois)&#x002C; contrairement &agrave; la d&eacute;sescalade du DTAP qui n&#39;entra&icirc;ne pas ce risque.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Cette d&eacute;sescalade peut &ecirc;tre b&eacute;n&eacute;fique pour certains patients. Il s&rsquo;agit&#x002C; pour les professionnels de sant&eacute;&#x002C; d&rsquo;&eacute;valuer attentivement le <b>compromis entre le risque de saignements et les &eacute;v&eacute;nements thrombotiques<\/b> lors du choix de la strat&eacute;gie DTAP. Ce risque h&eacute;morragique doit d&rsquo;ailleurs &ecirc;tre r&eacute;&eacute;valu&eacute; lorsque le patient est &agrave; nouveau en ambulatoire&#x002C; entre autre en raison du risque d&rsquo;interactions avec d&rsquo;autres m&eacute;dicaments (p.ex AINS&#x002C; ISRS&#x002C; IRSN&hellip;)&#x002C; en vente libre ou non.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Il est &eacute;galement important de rappeler que le DTAP ne doit pas durer plus longtemps que les recommandations actuelles. En effet&#x002C; il n&rsquo;existe aucune preuve qu&rsquo;un DTAP prolong&eacute; apporte un b&eacute;n&eacute;fice&#x002C; et ceci augmente le risque h&eacute;morragique. Le DTAP est suivi&#x002C; g&eacute;n&eacute;ralement apr&egrave;s 1 an&#x002C; d&rsquo;un traitement &agrave; vie avec l&rsquo;acide ac&eacute;tylsalicylique. L&rsquo;arr&ecirc;t du DTAP apr&egrave;s un an demande une attention commune qui doit &ecirc;tre port&eacute;e par l&rsquo;ensemble des professionnels de sant&eacute; (cardiologue&#x002C; m&eacute;decin g&eacute;n&eacute;raliste et pharmacien).<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Sources<\/h2>\n<ul>\n<li>\n<p>De Filippo O&#x002C; Piroli F et al. De-escalation of dual antiplatelet therapy for patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention: a systematic review and network meta-analysis. <i>BMJ Evidence-Based Medicine<\/i> 2024;29(3): 171-186 (<a href='https:\/\/ebm.bmj.com\/content\/29\/3\/171'>doi: 10.1136\/bmjebm-2023-112476<\/a>).<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Message cl&eacute;\u200b La dur&eacute;e du double traitement antiplaquettaire (DTAP) cherche  [&#8230;]<\/p>\n","protected":false},"author":9,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[12,20322],"tags":[20213,20224],"class_list":["post-174999","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-actualites","category-2025-fr","tag-import_tags","tag-import_tags-nl"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/174999","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/9"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=174999"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/174999\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":177582,"href":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/174999\/revisions\/177582"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=174999"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=174999"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=174999"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}