{"id":175463,"date":"2021-05-06T00:00:00","date_gmt":"2021-05-05T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.bcfi.be\/utilisation-de-medicaments-chez-le-patient-cirrhotique\/"},"modified":"2026-03-26T17:30:35","modified_gmt":"2026-03-26T16:30:35","slug":"utilisation-de-medicaments-chez-le-patient-cirrhotique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/utilisation-de-medicaments-chez-le-patient-cirrhotique\/","title":{"rendered":"Utilisation de m\u00e9dicaments chez le patient cirrhotique"},"content":{"rendered":"<p>L&#39;Introduction du R&eacute;pertoire Comment&eacute; des M&eacute;dicaments souligne l&#39;importance de l&#39;insuffisance h&eacute;patique comme facteur &agrave; prendre en compte dans le cadre de l&rsquo;ajustement posologique (voir<a href='https:\/\/www.bcfi.be\/fr\/chapters\/1?frag=9990375'> Intro 6.1.2.2.<\/a>). Le foie ayant une grande capacit&eacute; de r&eacute;serve &agrave; m&eacute;taboliser les m&eacute;dicaments&#x002C; un ajustement des doses ne s&rsquo;impose g&eacute;n&eacute;ralement que lorsque l&rsquo;atteinte h&eacute;patique a &eacute;volu&eacute; vers une cirrhose. En effet&#x002C; la cirrhose est associ&eacute;e &agrave; d&#39;importantes modifications pharmacocin&eacute;tiques et pharmacodynamiques.<\/p>\n<div class='detailed-content'>\n<ul>\n<li><b>Les modifications pharmacocin&eacute;tiques <\/b>concernent principalement) une diminution de la capacit&eacute; m&eacute;tabolique avec allongement de la demi-vie&#x002C; et diminution de l&#39;effet de &quot;premier passage&quot; dans le foie (ce qui est important pour les m&eacute;dicaments administr&eacute;s par voie orale&nbsp;; pour des prodrogues comme la codeine et le clopidrogel&#x002C; la diminution de l&rsquo;effet de premier passage peut r&eacute;sulter dans une diminution des concentrations plasmatiques du m&eacute;tabolite actif.. . La diminution de la fonction r&eacute;nale&#x002C; qui survient g&eacute;n&eacute;ralement &agrave; un stade avanc&eacute; de la cirrhose&#x002C; va diminuer l&#39;excr&eacute;tion des m&eacute;dicaments &eacute;limin&eacute;s par voie r&eacute;nale.<\/li>\n<li><b>Les modifications pharmacodynamiques <\/b>sont notamment une sensibilit&eacute; modifi&eacute;e des organes cibles p.ex. par une augmentation du nombre de r&eacute;cepteurs ou de l&#39;affinit&eacute; pour ces r&eacute;cepteurs. En cas de sensibilit&eacute; accrue&#x002C; on peut observer une augmentation de l&rsquo;effet souhait&eacute; ou un risque accru de d&eacute;velopper un effet ind&eacute;sirable&#x002C; pour une m&ecirc;me concentration de m&eacute;dicament. Ceci peut entra&icirc;ner une r&eacute;ponse excessive du patient cirrhotique aux AINS p.ex.&#x002C; ou aux m&eacute;dicaments agissant sur le syst&egrave;me r&eacute;nine-angiotensine&#x002C; aux opio&iuml;des ou aux substances psychotropes.<\/li>\n<li>Des perturbations pharmacocin&eacute;tiques et pharmacodynamiques plus complexes sont observ&eacute;es suite &agrave; l&rsquo;hypoalbumin&eacute;mie au cours de la cirrhose&#x002C; &eacute;tant donn&eacute; que l&rsquo;hypoalbumin&eacute;mie entra&icirc;ne une augmentation de la fraction libre des m&eacute;dicaments fix&eacute;s &agrave; l&rsquo;albumine.<\/li>\n<\/ul><\/div>\n<p>L&rsquo;impact de ces modifications peut varier consid&eacute;rablement d&#39;un m&eacute;dicament &agrave; l&#39;autre. Elles peuvent augmenter le risque d&#39;effets ind&eacute;sirables (tels que ceux li&eacute;s aux AINS&#x002C; aux m&eacute;dicaments agissant sur le syst&egrave;me r&eacute;nine-angiotensine&#x002C; aux opio&iuml;des ou aux substances psychotropes&#x002C; &agrave; savoir les substances s&eacute;datives). Contrairement &agrave; la clairance r&eacute;nale&#x002C; il n&#39;existe pas de param&egrave;tre qui permet de pr&eacute;dire la clairance h&eacute;patique des m&eacute;dicaments. Le degr&eacute; de s&eacute;v&eacute;rit&eacute; de la cirrhose est souvent exprim&eacute; par le score de Child-Pugh&#x002C; mais ce score ne permet pas une estimation fiable de la diminution de la clairance h&eacute;patique des m&eacute;dicaments.<\/p>\n<div class='detailed-content'>Le <b>score<\/b> <b>de<\/b> <b>Child-Pugh<\/b> (ou score de Child-Turcotte-Pugh) a &eacute;t&eacute; d&eacute;velopp&eacute; pour &eacute;valuer le risque op&eacute;ratoire d&#39;une chirurgie de l&#39;&oelig;sophage chez un patient cirrhotique pr&eacute;sentant des varices &oelig;sophagiennes h&eacute;morragiques. Plus tard&#x002C; le score a connu une application plus large pour exprimer la s&eacute;v&eacute;rit&eacute; de l&#39;atteinte h&eacute;patique en cas de cirrhose. Le score est calcul&eacute; sur base du taux de bilirubine et d&#39;albumine&#x002C; de l&#39;INR&#x002C; de la pr&eacute;sence d&#39;ascite et d&#39;enc&eacute;phalopathie. Un score de 5-6 indique une &ldquo;cirrhose l&eacute;g&egrave;re&rdquo; (classe A)&#x002C; 7-9 une &ldquo;cirrhose mod&eacute;r&eacute;e&rdquo; (classe B)&#x002C; 10-15 une &ldquo;cirrhose s&eacute;v&egrave;re&rdquo; (classe C). La cirrhose h&eacute;patique de classe A est subclinique&nbsp;; &agrave; partir de la classe B&#x002C; la cirrhose devient symptomatique et des taux sanguins anormaux peuvent &ecirc;tre mesur&eacute;s.<\/div>\n<p>Le <i>Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde<\/i><sup><span class='folia-referentie-nummer'>1<\/span><\/sup> a publi&eacute; r&eacute;cemment une synth&egrave;se concernant le risque d&#39;effets ind&eacute;sirables li&eacute; &agrave; la prescription m&eacute;dicamenteuse chez le patient cirrhotique. Cet article rel&egrave;ve cinq id&eacute;es fausses sur l&#39;utilisation des m&eacute;dicaments chez le patient atteint de cirrhose.<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p><b>Premi&egrave;re id&eacute;e fausse&nbsp;: &ldquo;<i>Prescrivez un AINS&#x002C; &eacute;vitez le parac&eacute;tamol<\/i>&ldquo;.<\/b><\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>Faux. Les AINS sont &agrave; &eacute;viter chez les patients atteints de cirrhose en raison du risque de troubles aigus de la fonction r&eacute;nale et d&#39;h&eacute;morragies.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Le parac&eacute;tamol peut &ecirc;tre utilis&eacute; &agrave; la posologie normale. En cas d&#39;abus d&#39;alcool chronique ou de malnutrition chez le patient cirrhotique&#x002C; la posologie doit &ecirc;tre limit&eacute;e &agrave; 2&nbsp;g de parac&eacute;tamol par jour au maximum. [Ndlr&nbsp;: bien que les auteurs de l&#39;article du <i>Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde<\/i> proposent d&rsquo;administrer le parac&eacute;tamol &agrave; la posologie normale&#x002C; il convient toutefois d&rsquo;&ecirc;tre prudent chez le patient cirrhotique et d&rsquo;utiliser la dose quotidienne maximale de 1 &agrave; 2 grammes de parac&eacute;tamol m&ecirc;me en l&#39;absence d&#39;alcoolisme ou de malnutrition. ]<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>\n<p><b>Deuxi&egrave;me id&eacute;e fausse&nbsp;: &rdquo;<i>Les l&eacute;sions h&eacute;patiques d&#39;origine m&eacute;dicamenteuse sont plus fr&eacute;quentes en cas de cirrhose<\/i>&rdquo;.<\/b><\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>Faux. Pour la plupart des m&eacute;dicaments&#x002C; il n&#39;est pas prouv&eacute; que les patients atteints de cirrhose soient plus sensibles aux l&eacute;sions h&eacute;patiques induites par le m&eacute;dicament. Il est &eacute;vident que les cons&eacute;quences peuvent &ecirc;tre plus s&eacute;v&egrave;res lorsque des l&eacute;sions h&eacute;patiques d&#39;origine m&eacute;dicamenteuse se produisent chez un patient atteint de cirrhose. Exception&nbsp;: certains antituberculeux sont plus susceptibles de provoquer des l&eacute;sions h&eacute;patiques en cas de cirrhose.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>\n<p><b>Troisi&egrave;me id&eacute;e fausse&nbsp;: &ldquo;<i>Par d&eacute;finition&#x002C; les m&eacute;dicaments &eacute;limin&eacute;s par voie r&eacute;nale sont s&ucirc;rs <\/i>&quot;.<\/b><\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>Faux. Chez de nombreux patients cirrhotiques&#x002C; la fonction r&eacute;nale est &eacute;galement atteinte. En particulier dans la cirrhose avanc&eacute;e&#x002C; la posologie d&#39;un m&eacute;dicament &eacute;limin&eacute; majoritairement par voie r&eacute;nale doit &ecirc;tre r&eacute;duite. Pour plusieurs raisons&#x002C; les tests classiques (clairance de la cr&eacute;atinine) sous-estiment l&#39;atteinte r&eacute;nale chez le patient cirrhotique (notamment en raison de la production r&eacute;duite de cr&eacute;atinine suite &agrave; la diminution de la masse musculaire en cas de cirrhose avanc&eacute;e et la production r&eacute;duite de cr&eacute;atinine dans le foie). [<i>Ndlr<\/i>: lorsque le symbole <span class='mp-kidney-s'> <\/span> ou&nbsp;<span class='mp-kidney-m'> <\/span> est mentionn&eacute; aupr&egrave;s d&rsquo;une sp&eacute;cialit&eacute; dans le R&eacute;pertoire comment&eacute; des M&eacute;dicaments&#x002C; il faut consulter le RCP pour v&eacute;rifier si une r&eacute;duction de la dose ou une contre-indication est recommand&eacute;e en cas d&#39;insuffisance r&eacute;nale&#x002C; <a href='https:\/\/www.bcfi.be\/fr\/chapters\/1?frag=9990557'>voir Intro.2.3.<\/a>].<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>\n<p><b>Quatri&egrave;me id&eacute;e fausse&nbsp;: &rdquo;<i>Le traitement par metformine doit &ecirc;tre arr&ecirc;t&eacute;<\/i>&rdquo;.<\/b><\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>Faux. Le risque d&#39;acidose lactique li&eacute; &agrave; la metformine n&rsquo;est major&eacute; qu&rsquo;en pr&eacute;sence d&rsquo;une insuffisance r&eacute;nale associ&eacute;e &agrave; la cirrhose h&eacute;patique (s&eacute;v&egrave;re). En cas de cirrhose moins s&eacute;v&egrave;re&#x002C; il n&#39;y a pas de raison d&#39;arr&ecirc;ter la metformine.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>\n<p><b>Cinqui&egrave;me id&eacute;e fausse&nbsp;: &ldquo;<i>Les patients atteints de cirrhose n&#39;ont pas besoin d&#39;anticoagulants<\/i>&rdquo;.<\/b><\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>Faux. En raison d&#39;anomalies de l&#39;h&eacute;mostase&#x002C; les patients cirrhotiques ont un &eacute;quilibre h&eacute;mostatique fragile. Surtout en cas de cirrhose s&eacute;v&egrave;re&#x002C; il peut non seulement se produire une h&eacute;morragie&#x002C; mais aussi une thrombose. Il est vrai que la r&eacute;gulation de l&#39;anticoagulation chez le patient cirrhotique est plus difficile&#x002C; quel que soit l&rsquo;anticoagulant utilis&eacute;. Il est recommand&eacute; de commencer &agrave; faible dose le traitement par antagoniste de la vitamine K ou par anticoagulant oral direct (AOD). N&#39;&eacute;tant pas m&eacute;tabolis&eacute;es par le foie&#x002C; les h&eacute;parines &agrave; bas poids mol&eacute;culaire&#x002C; administr&eacute;es deux fois par jour&#x002C; sont un choix plus s&ucirc;r. La posologie des h&eacute;parines doit toutefois &ecirc;tre adapt&eacute;e chez les patients cirrhotiques pr&eacute;sentant en outre des troubles de la fonction r&eacute;nale.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h3><b>Conclusion<\/b><\/h3>\n<p>Le patient cirrhotique est fragile et doit &ecirc;tre trait&eacute; avec les pr&eacute;cautions n&eacute;cessaires. L&#39;ajustement posologique des m&eacute;dicaments en cas de cirrhose est toutefois complexe&#x002C; et il n&#39;existe pas de r&egrave;gles valables pour tous les m&eacute;dicaments. Le site d&#39;acc&egrave;s libre <a href='https:\/\/www.geneesmiddelenbijlevercirrose.nl'>www.geneesmiddelenbijlevercirrose.nl<\/a><i> <\/i>fournit des informations d&eacute;taill&eacute;es sur l&#39;adaptation des doses en cas de cirrhose pour environ 300 m&eacute;dicaments. Dans les rubriques des RCP&#x002C; notamment la rubrique &laquo;&nbsp;Contre-indications&nbsp;&raquo;&#x002C; la terminologie utilis&eacute;e pour mentionner la cirrhose h&eacute;patique manque souvent de pr&eacute;cision (&ldquo;insuffisance\/atteinte h&eacute;patique&rdquo;&#x002C; &rdquo;troubles de la fonction h&eacute;patique&rdquo;&#x002C; &ldquo;maladie h&eacute;patique&rdquo;&hellip;). Consultez le <a href='https:\/\/www.bcfi.be\/fr\/chapters\/1?frag=9990557'>l&#39;Introduction 2.3. du R&eacute;pertoire<\/a> pour en savoir plus sur l&#39;utilisation des termes &quot;insuffisance h&eacute;patique&quot; ou &quot;cirrhose h&eacute;patique&quot; en tant que contre-indications dans le R&eacute;pertoire&#x002C; et sur les divergences possibles entre les RCP et les autres sources consult&eacute;es&#x002C; telles que le site Web <a href='https:\/\/www.geneesmiddelenbijlevercirrose.nl'>www.geneesmiddelenbijlevercirrose.nl<\/a>.<\/p>\n<h2> Sources sp&eacute;cifiques<\/h2>\n<p><span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>1&nbsp;<\/span>Weersink RA&#x002C; Drenth JPH&#x002C; ter Borg F et al. Veilig voorschrijven bij levercirrose: 5 misvattingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D4952<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>L&#39;Introduction du R&eacute;pertoire Comment&eacute; des M&eacute;dicaments souligne l&#39;importance de l&#39;insuffisance  [&#8230;]<\/p>\n","protected":false},"author":9,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[12,31],"tags":[20213,20224],"class_list":["post-175463","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-actualites","category-2021-fr","tag-import_tags","tag-import_tags-nl"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/175463","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/9"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=175463"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/175463\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":178045,"href":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/175463\/revisions\/178045"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=175463"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=175463"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/edu8.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=175463"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}